poniedziałek, 3 listopada 2014

Rak rdzeniasty tarczycy - cz.1

Rak rdzeniasty tarczycy /łac. carcinoma medullare/ jest neuroendokrynnym nowotworem złośliwym, który powstaje z okołopęcherzykowych komórek C. Rak ten pod względem złośliwości i przebiegu klinicznego zajmuje miejsce pośrednie między zróżnicowanymi, a anaplastycznymi rakami tarczycy. Szerzy się w organizmie zarówno drogą chłonną, jak i krwionośną w związku z czym może przerzucać się do węzłów chłonnych, wątroby, kości i płuc.
U większości chorych pierwszym objawem RRT jest bezbolesny (zazwyczaj), stopniowo powiększający się guzek tarczycy. Dynamika wzrostu guza jest różna w zależności od konkretnego przypadku, zwykle jednak nie jest zbyt wysoka. U kilku, kilkunastu procent osób chorych na RRT występuje biegunka, która wiąże się z zaawansowaną postacią nowotworu, a wywoływana jest wydzielaniem przez guz czynnych biologicznie peptydów i amin. Przy znacznym zaawansowaniu miejscowym choroby pojawia się duszność, uczucie przeszkody przy połykaniu, a nawet zaburzenia połykania. Natomiast rozsianej postaci nowotworu mogą towarzyszyć: kaszel, powiększenie wątroby, szybka utrata wagi ciała oraz bolesność kośćca.
Wstępne rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy następuje na podstawie badania fizykalnego (wyczucia guza ręką), USG tarczycy, biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej i badania poziomu kalcytoniny (Ct) we krwi. Kalcytonina jest markerem RRT czyli substancją produkowaną przez komórki nowotworowe, raka rdzeniastego tarczycy. Znaczny wzrost stężenia kalcytoniny obserwuje się w ponad 90% przypadków tego typu raka.
Potwierdzenie (lub zaprzeczenie) wstępnej diagnozy następuje po wykonaniu badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego (czyli tego co zostało wycięte w trakcie operacji usunięcia tarczycy). 
Warto wiedzieć, iż w przypadku podejrzenia RRT, u każdego chorego przed tyreidektomią (usunięciem tarczycy) musi być przeprowadzona diagnostyka w kierunku guza chromochłonnego. W przypadku stwierdzenia obecności takiego guza należy, ze względu na niebezpieczeństwo przełomu nadciśnieniowego oraz innych powikłań, wykonać w pierwszej kolejności operacyjne usunięcie guza chromochłonnego, a dopiero później operację tarczycy.
Rak rdzeniasty tarczycy może występować w postaci sporadycznej lub dziedzicznej, której wystąpienie związane jest z obecnością mutacji protoonkogenu RET. Aby określić który to rodzaj raka musi zostać przeprowadzone badanie genetyczne krwi pacjenta oraz wywiad rodzinny. Trzeba  przy tym pamiętać, że każdy przypadek RRT (bez względu na wynik wywiadu rodzinnego) wymaga przeprowadzenia badania DNA pod kątem obecności mutacji protoonkogenu RET. Dodatkowym wskaźnikiem potwierdzającym (lub wykluczającym) dziedziczną postać nowotworu jest badanie immunohistochemiczne (IHC) materiału pooperacyjnego. 
W przypadku stwierdzenia postaci dziedzicznej (dodatni wynik badania DNA) raka rdzeniastego tarczycy, badaniom genetycznym krwi powinni zostać poddani najbliżsi członkowie rodziny osoby chorej (rodzice, rodzeństwo, dzieci) ponieważ ryzyko wystąpienia u nich choroby wynosi 50%. Wynik ujemny pełnego badania DNA wyklucza postać dziedziczną choroby z około 95% prawdopodobieństwem i w związku z tym w przypadku zdiagnozowania u pacjenta sporadycznej postaci RRT nie przeprowadza się badań genetycznych u członków jego rodziny.
Jeżeli dziedzicznemu RRT nie towarzyszą żadne inne (niż przy raku tarczycy) objawy, wówczas mówi się o rodzinnym raku rdzeniastym tarczycy /FMTC, ang. familial medullary thyroid carcinoma/. Częściej jednak dziedziczna postać RRT jest objawem zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 /MEN 2,  ang. multiple endocrine neoplasia type 2/
W zależności od obrazu klinicznego wyróżnia się dwa podtypy MEN 2:
- MEN 2A (nazywany również zespołem Sipple'a), w którym obok raka rdzeniastego tarczycy mogą występować guzy chromochłonne nadnerczy (u około 50% chorych), a także gruczolaki lub nadczynność przytarczyc (u 15-25% chorych). W nietypowych (rzadkich) postaciach tego zespołu może się pojawić liszaj amyloidowy skóry lub choroba Hirschsprunga. Należy pamiętać, że Guzy chromochłonne nadnerczy charakteryzują się napadowym nadciśnieniem tętniczym, przebiegającym z tachykardią, może im towarzyszyć zblednięcie i nadmierne pocenie się, a nierozpoznany, zbyt późno rozpoznany lub nieprawidłowo leczony guz chromochłonny może być przyczyną nagłej śmierci i stanowi nawet większe zagrożenie dla życia chorego niż RRT, który w zespole MEN 2A może przebiegać mało agresywnie.
- MEN 2B, w którym obok raka rdzeniastego tarczycy (w tym zespole rozwijającego się już u małych dzieci i przebiegającego zwykle agresywnie) u około połowy chorych również mogą się pojawić guzy chromochłonne nadnerczy, nie występuje natomiast nadczynność przytarczyc. Cechą charakterystyczną dla osób dotkniętych tym zespołem są nerwiaki błon podśluzówkowych (np. języka, warg), a u części chorych stwierdza się też marfanoidalne cechy budowy ciała.
U dzieci osób chorych na MEN2A lub FMTC badania nosicielstwa mutacji RET należy przeprowadzić począwszy od ich 2-3 roku życia; koniecznie przed 5 rokiem życia. W przypadku MEN2B, badania należy wykonać przed ukończeniem pierwszego roku życia potomka osoby chorej, ponieważ w tym zespole zachorowania na inwazyjnego raka rdzeniastego tarczycy mogą wystąpić już przed ukończeniem 1 roku życia dziecka. Badania te są bezpieczne i mało inwazyjne, wykonuje się je z próbek krwi obwodowej.
Odróżnienie FMTC od zespołu MEN2A wymaga dłuższej obserwacji, ponieważ RRT ujawnia się najwcześniej, a guzy chromochłonne mogą się ujawnić dopiero po latach i niekoniecznie wystąpią u wszystkich członków rodziny, u których rozwinął się rak rdzeniasty tarczycy. Dlatego zazwyczaj przyjmuje się , że rozpoznanie prawdziwego rodzinnego RRT jest pewne dopiero wtedy, gdy w rodzinie występują już co najmniej 4 przypadki raka rdzeniastego tarczycy, którym nie towarzyszy ani guz chromochłonny ani nadczynność przytarczyc. Jeśli liczba chorych na RRT jest mniejsza od czterech, mówi się o postaci niesklasyfikowanej.

Bibliografia kliknij TUTAJ