Leczenie jodem promieniotwórczym - cz. 1

Leczenie jodem promieniotwórczym (jodem 131) jest wskazane tylko u chorych na zróżnicowane raki tarczycy (ZRT); nie ma wskazań do stosowania takiego leczenia w przypadku raka rdzeniastego oraz anaplastycznego. I chociaż terapia ta stosowana jest bardzo często w leczeniu ZRT, nie oznacza to wcale, iż u każdej osoby chorej na zróżnicowanego raka tarczycy musi być wprowadzona. To lekarz, na podstawie rozpoznania i wyników badań, decyduje czy w konkretnym przypadku celowe jest zastosowanie leczenia jodem 131, a jeżeli tak, to w jakim zakresie ma zostać ono przeprowadzone. 

Celem leczenia jodem radioaktywnym jest:

- ablacja tarczycy, czyli zniszczenie resztek tarczycy, które w niewielkich ilościach, często pozostają po leczeniu chirurgicznym.

- zniszczenie mikroognisk raka, które mogą się znajdować w loży tarczycy i lokalnych węzłach chłonnych.

- zniszczenie ewentualnych przerzutów odległych.

Wyróżnia się trzy rodzaje leczenia jodem 131 (I-131):

1. Leczenie uzupełniające, które przeprowadza się u pacjentów po operacji całkowitego wycięcia tarczycy, u których po przeprowadzonym leczeniu chirurgicznym nie stwierdza się cech choroby nowotworowej. Celem tego leczenia jest zniszczenie resztkowych komórek tarczycy (pozostałych po leczeniu operacyjnym) oraz sterylizacja ewentualnych mikroognisk  raka, których nie stwierdza się, wykonując  inne badania.
W tym miejscu stawiam pytanie, które rodzi się w głowach wielu pacjentów:

Po co niszczyć resztki tarczycy? Czy to nie jest raczej efekt uboczny radiojodu?

I od razu odpowiadam: ablacja resztkowych komórek tarczycy jest jak najbardziej celowa. Efektem tej terapii jest umożliwienie dokładnego monitorowania dalszego przebiegu choroby za pomocą oznaczania tyreoglobiny (białka produkowanego zarówno przez zdrowe jak i nowotworowe komórki tarczycy), a także zwiększenie czułości badania scyntygraficznego przy użyciu I-131 (po ablacji może się ujawnić jodochwytność przerzutów odległych, które na ogół słabiej gromadzą jod niż prawidłowe komórki tarczycy).

Leczenie jodem radioaktywnym może także stanowić uzupełnienie operacji niecałkowitego wycięcia tarczycy w przypadku gdy istnieją przeciwwskazania do wtórnego całkowitego wycięcia tarczycy lub pacjent nie wyraża na nie zgody.

2. Leczenie radykalne, które przeprowadzane jest u chorych z obecnymi przerzutami odległymi, gromadzącymi jod w wystarczającym stopniu, aby dawka pochłoniętej energii jonizującej miała działanie sterylizujące (niszczące przerzuty); ma to miejsce w przypadku gdy żaden z przerzutów nie przekracza 1 cm średnicy i wszystkie są jodochwytne.

3. Leczenie paliatywne, stosowane u pacjentów, u których stwierdzony jest nieoperacyjny guz pierwotny, nieoperacyjna wznowa miejscowa lub obecność przerzutów odległych gromadzących jod w stopniu niewystarczającym, aby dawka pochłoniętej energii miała działanie sterylizujące. Celem takiego leczenia jest zmniejszenie objętości guza i spowolnienie rozwoju nowotworu oraz złagodzenie objawów choroby (duszności, bólu).

Optymalny czas do przeprowadzenia leczenia jodem promieniotwórczym, zgodnie z Rekomendacjami Polskiej Grupy do spraw Nowotworów Endokrynnych, to 4 tygodnie po zakończonym leczeniu operacyjnym. Wtedy zazwyczaj rana jest już zagojona, ustąpił obrzęk pooperacyjny, obniżyło się stężenie tyreoglobiny oraz ustąpiły bezpośrednie i przejściowe powikłania pooperacyjne. Niemniej terapia przeprowadzona do 3 miesięcy po zabiegu chirurgicznym jest uznawana za leczenie szybkie, a dopiero jeżeli okres ten przekracza rok od operacji mówi się, iż jest to leczenie opóźnione. Jeżeli po roku od leczenia operacyjnego chory nadal pozostaje w remisji (mimo, że nie był poddany terapii jodem 131 po zabiegu chirurgicznym) wskazania do przeprowadzenia leczenia uzupełniającego stają się wątpliwe.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia radiojodem jest:

1. Ciąża - u pacjentek płodnych należy ją wykluczyć wykonując test ciążowy. Przeprowadzenie leczenia z użyciem jodu 131 u kobiety ciężarnej (np. nieświadomej tego faktu) nie jest wskazaniem do przerwania ciąży.

2. Karmienie piersią - odstęp między zakończeniem karmienia piersią, a leczeniem izotopowym powinien wynosić nie mniej niż 3 tygodnie.

Przygotowanie do leczenia izotopem jodu.

Aby terapia była w ogóle możliwa, komórki rakowe oraz ewentualnie pozostałe po operacji chirurgicznej fragmenty tarczycy, muszą być "głodne" jodu. Stan taki uzyskuje się na dwa sposoby; o tym, który w przypadku konkretnego pacjenta będzie zastosowany decyduje lekarz.

Pierwszy sposób (preferowany przy leczeniu uzupełniającym) polega na wstrzyknięciu pacjentowi domięśniowo a-tyreotropiny w dwa kolejne dni poprzedzające podanie jodu promieniotwórczego. Niewątpliwą zaletą tego rozwiązania jest fakt, iż pacjent nie musi przed jodoterapią przerywać stosowanego leczenia L-tyroksyną (niektóre ośrodki zalecają odstawienie hormonu na 4 dni przed hospitalizacją) i w związku z tym nie jest narażony na wystąpienie objawów niedoczynności tarczycy. Ponadto zastosowanie rekombinowanego TSH (a-tyreotropiny) zmniejsza ekspozycję tkanek zdrowych na promieniowanie jonizujące.

Drugim rozwiązaniem (rutynowo stosowanym w przypadku leczenia przerzutów) jest zastosowanie 4-6 tygodniowej przerwy w stosowaniu tyroksyny. W czasie pierwszych
2-4 tygodni pacjent przeważnie otrzymuje trijodotyroninę, która ma krótszy okres półtrwania w organizmie niż tetrajodotyronina (tyroksyna). Przez ostatnie dwa tygodnie przed jodowaniem pacjent musi odstawić wszystkie hormony tarczycy. Odstawienie hormonu może powodować złe samopoczucie pacjenta (mogą się pojawić objawy typowe dla niedoczynności tarczycy), choć nie jest to regułą. 

Warunkiem dopuszczenia do leczenia jodem 131 jest osiągniecie stężenia TSH w krwi pacjenta na poziomie co najmniej 20-30 jm./l.
Na dzień dzisiejszy brak jest danych, które pozwalałyby ocenić, czy przy obecnym stanie podaży jodu w Polsce niezbędnym jest stosowanie diety nisko jodowej przez pacjenta przed przystąpieniem do leczenia I-131. Jednak mając na uwadze fakt, że w następstwie krótkotrwałego niedoboru jodu w organizmie zwiększa się zdolność komórek (zarówno zdrowych jak i nowotworowych) tarczycy do gromadzenia jodu radioaktywnego, warto na 2 tygodnie przed terapią ograniczyć jod w diecie (należy unikać m.in.: owoców morza, soli jodowanej, kapusty kiszonej...), a także nie stosować leków oraz kosmetyków zawierających jod.

Bibliografia kliknij TUTAJ