Leczenie jodem promieniotwórczym - cz. 2

Leczenie izotopem jodu w praktyce.

Jodowanie polega na doustnym podaniu pacjentowi promieniotwórczego izotopu jodu. Radiofarmaceutyk, ze względu na rozpad promieniotwórczy, musi zostać zaaplikowany choremu w ściśle określonym czasie (niewykorzystany w tym czasie zmarnuje się), a ponieważ dawka przygotowywana jest dla konkretnego pacjenta, istotnym jest aby pacjent stawił się na leczenie w umówionym terminie (lub z wyprzedzeniem poinformował o braku takiej możliwości). W niektórych ośrodkach dodatkowo wymagane jest by na miesiąc przed planowanym rozpoczęciem terapii potwierdzić telefoniczne, iż zgłosi się w wyznaczonym terminie na leczenie; w przeciwnym wypadku pacjent  zostaje wykreślony z listy osób mających zostać poddanych leczeniu w tym terminie.
Terapia izotopowa przeprowadzana jest w oparciu o pewne zasady ogólne, jednak w zależności od ośrodka, jej przebieg może się różnić w szczegółach. Dlatego, aby uniknąć nieprzewidzianych sytuacji, należy w konkretnym ośrodku, który będzie przeprowadzał leczenie, uzyskać komplet informacji na temat przebiegu leczenia: co należy zabrać ze sobą, ile orientacyjnie będzie trwać pobyt w szpitalu, czy w dniu zgłoszenia na leczenie zostanie się od razu przyjętym do szpitala, czy też część procedur (np. badanie jodochwytności) będzie przeprowadzana w trybie ambulatoryjnym.
W wyznaczonym terminie należy stawić się w szpitalu (zazwyczaj na izbie przyjęć), skąd jest się kierowanym na odpowiedni oddział. Na wstępie wykonywane są badania krwi, a w przypadku kobiet również test ciążowy. W dalszej kolejności, jeżeli zachodzi taka potrzeba, są przeprowadzane badania dodatkowe. Osoby, które nie miały zaleconej minimum miesięcznej przerwy w przyjmowaniu L-tyroksyny, zanim otrzymają jod radioaktywny, przez dwa kolejne dni mają podawaną a-tyreotropinę w zastrzyku domięśniowym. Kolejnym etapem jest zaaplikowanie pacjentowi niewielkiej dawki jodu celem zbadania jodochwytności. Gdy wszystkie badania i procedury przygotowujące zostaną przeprowadzone, pacjent zostaje umieszczony  na Oddziale Terapii Izotopowej, który jest oddziałem zamkniętym. Od tej reguły nie ma wyjątku, terapia izotopowa zawsze przeprowadzana jest na oddziale zamkniętym. Przechodząc na oddział zamknięty pacjent zabiera ze sobą w torbie foliowej (reklamówce) tylko niezbędne rzeczy. Pozostałe deponuje w szatni, pamiętając o tym, iż wszystko co będzie miał przy sobie w trakcie pobytu na Oddziale Terapii Izotopowej, musi pozostawić do utylizacji opuszczając ten oddział. Postępowanie takie wynika z faktu, iż każda rzecz wniesiona na Oddział Terapii Izotopowej, może ulec skażeniu, a tym samym w pełni bezpieczne jej użytkowanie będzie możliwe dopiero po całkowitym rozpadzie izotopu, co może trwać nawet kilka miesięcy.
Jod podawany jest doustnie, pod postacią kapsułki. Radiofarmaceutyk przyjmuje się na czczo, a po połknięciu go nie można jeść jeszcze przez 3 godziny. Po przyjęciu leczniczej dawki jodu-131 pacjent zostaje zamknięty w izolatce, której nie może opuszczać aż do dnia wypisu. Drzwi izolatki muszą pozostawać zamknięte, a pacjent komunikuje się z personelem oddziału za pomocą interkomu (bezpośredni kontakt jest ograniczony do niezbędnego minimum). Izolatka to zazwyczaj jedno lub dwuosobowy pokój z łazienką. Ale uwaga! W większości ośrodków codziennie korzystać można tylko z umywalki natomiast prysznic jest uruchamiany dopiero w ostatnim dniu pobytu, aby pacjent mógł się dokładnie umyć przed scyntygrafią. Kąpiel przed tym badaniem powinna być przeprowadzona jak najdokładniej, aby zmyć z ciała i włosów substancję radioaktywną, która przedostała się tam wraz z potem, gdyż jej ewentualna obecność będzie miała negatywny wpływ na wynik scyntygrafii (może dać wynik fałszywie dodatni). Po kąpieli należy założyć czyste ubranie oraz pilnować aby nie położyć się już do łóżka.
W trakcie pobytu w izolatce każdy pacjent ma mierzony poziom promieniowania radioaktywnego, a opuścić ją może w dniu, w którym promieniowanie spadnie do odpowiedniego poziomu (będzie wynosiło nie więcej niż 20 μSv), co zwykle następuje w 3-4 dniu od podania dawki leczniczej jodu-131.
Do karty informacyjnej z pobytu w szpitalu (tzw. wypisu) pacjent otrzymuje kartę zaleceń, informującą jak powinien postępować po leczeniu jodem radioaktywnym. Szczegółowe wytyczne (np. czas separacji od małych dzieci i kobiet w ciąży) są dostosowywane dla każdego pacjenta indywidualnie i uzależnione od dawki jodu leczniczego jaką przyjął oraz od poziomu promieniowania jaki pacjent miał w dniu wypisu.

Co zabrać ze sobą do izolatki:
- okulary (jeśli pacjent ich używa )
- glukometr (jeśli pacjent choruje na cukrzycę i musi kontrolować sobie poziom glukozy)
- wodę mineralną, napoje (oraz herbatę, kawę, cukier itp. jeżeli w izolatce dostępny jest czajnik)
-kwaśne cukierki do ssania, landrynki, guma do żucia, cytryna (aby pobudzać ślinianki do pracy, a tym samym zmniejszyć ryzyko wystąpienia ich obrzęku)
- żywność (jeżeli pacjent przewiduje, iż ta oferowana w szpitalu nie będzie mu wystarczać)
- środki higieny osobistej (w ograniczonych ilościach, ponieważ niewykorzystane muszą zostać wyrzucone w momencie opuszczania izolatki; praktycznym rozwiązaniem jest zabranie szamponu i mydła w tzw. jednorazówkach)
- chusteczki nawilżane (pomagają się odświeżyć w przypadku ograniczonego dostępu do prysznica)
- 2 ręczniki (jeden do używania na co dzień, drugi do wytarcia ciała po kąpieli przed scyntygrafią)
- kapcie (klapki)
- bielizna osobista
- piżama
- w zależności od pory roku można zabrać dodatkowo stary dres lub spodenki i koszulę
- telefon komórkowy (pod warunkiem zapakowania go w szczelny woreczek foliowy, który zapobiegnie przedostaniu się jodu-131 wraz z potem do obudowy, a tym samym jego skażeniu na dłuższy czas)

Generalnie rzeczy, które zabiera się do izolatki należy brać w jak najmniejszej ilości i niekoniecznie najwyższej jakości, gdyż w momencie opuszczania izolatki wszystkie będą musiały zostać wyrzucone do przeznaczonych do tego celu pojemników, skąd trafią do utylizacji (nie dotyczy to okularów, glukometru i zabezpieczonego telefonu komórkowego, które można ze sobą zabrać z powrotem do domu). Są ośrodki, w których w trakcie przebywania w izolatce można również mieć przy sobie (i później zabrać do domu) inne przedmioty np. książki, laptop, a jedynie ubrania z których się korzystało trzeba wyrzucić, jednak mając na uwadze ochronę radiologiczną warto się, moim zdaniem, zmobilizować i wytrzymać te kilka dni z dostępem do świata ograniczonym do telefonu komórkowego (względnie tableta) zabezpieczonego woreczkiem foliowym.

Skutki uboczne mogące wystąpić po zażyciu radiojodu.
Lecznicza dawka jodu promieniotwórczego u części pacjentów może powodować powikłania, które z reguły mają przemijający, niegroźny charakter. Najczęściej występującym powikłaniem jest popromienne zapalenie ślinianek, które objawia się ich bólem oraz powiększeniem (objawy przypominają świnkę). W bardzo rzadkich przypadkach zapalenie ślinianek może prowadzić do trwałego ich uszkodzenia (zwłóknienia) i wynikającej z tego suchości jamy ustnej. Aby zminimalizować ryzyko powstania zapalenia ślinianek sugeruje się pacjentom ssanie kwaśnych cukierków, żucie gumy i picie wody z cytryną. Takie działania pobudzają ślinianki do pracy i chronią je przed nadmiernym gromadzeniem się w nich jodu promieniotwórczego.
Niektórzy pacjenci po podaniu jodu 131 odczuwają:
- posmak metalu w ustach
- mdłości
- brak łaknienia
- ból żołądka
- ból głowy
- ciepło w szyi lub całym ciele (pacjenci mówią o tym odczuciu: "tak jakby ciało było podgrzewane od środka")
Mogą też pojawić się:
- obrzęk szyi
- zmiany w składzie morfologicznym krwi
- zapalenie błony śluzowej żołądka (gastritis)
- przejściowa utrata smaku
Wszystkie objawy powodujące niepokój, pacjent powinien natychmiast zgłaszać personelowi medycznemu, aby mogły zostać podjęte działania mające na celu złagodzenie dolegliwości. Szybka reakcja na pojawiające się problemy nie tylko zwiększa komfort leczenia lecz również pomaga zapobiegać powstawaniu powikłań odległych.

Informacje o zagrożeniach związanych z terapią izotopową oraz zalecania postępowania po zakończeniu terapii.

Podany jod radioaktywny gromadzi się w ciele pacjenta i dlatego przez pewien czas pacjent pozostaje źródłem promieniowania jonizującego. Jod (zarówno naturalny, jak i promieniotwórczy) gromadzi się w tarczycy, gdzie przebywa pewien czas, podlegając normalnym procesom biochemicznym. W przypadku jodu radioaktywnego eliminacja biochemiczna nakłada się z eliminacją fizyczną, spowodowaną rozpadem promieniotwórczym jodu-131 (czas połowicznego zaniku jodu-131 wynosi 8,02 dnia), w wyniku czego  tak zwany efektywny czas połowicznego zaniku jodu-131 w tarczycy jest krótszy, niż 8 dni i waha się w granicach 4-7 dni. Średni zasięg promieniowania β jodu-131 w tkankach człowieka wynosi około 0,5 mm (max. 2 mm). Oznacza to, że gromadzące jod fragmenty gruczołu tarczowego oraz przerzuty raka tarczycy, otrzymują bardzo wysoką dawkę promieniowania, podczas gdy tkanki oddalone od nich na odległość 0,5-2 mm nie zostaną przez cząstki β napromienione w ogóle. Jądro atomu jodu-131 wysyła również (na odległość paru metrów) kwanty promieniowania γ w wyniku czego narządy położone daleko od tarczycy, jak również osoby przebywające przez dłuższy czas w niewielkiej odległości od pacjenta, otrzymują niewielką dawkę tego promieniowania. Dawka ta jest bardzo mała (dziesiątki - setki tysięcy razy mniejsza) w porównaniu z dawką osiągniętą w tkance docelowej (tarczycy, przerzutach raka) i  nie ma większego wpływu na zdrowie  kontaktujących się z pacjentem osób dorosłych, trzeba jednak pamiętać, że nawet niewielkie promieniowanie może być szkodliwe dla kobiet w ciąży i małych dzieci. Dlatego bezpośrednio po zakończeniu leczenia jodem radioaktywnym należy przestrzegać zaleceń mających na celu ograniczenie ryzyka napromieniowania domowników i osób stykających się z chorym.
UWAGA! Warto pamiętać, iż promieniowanie γ jodu-131, spełnia również pozytywną rolę. To właśnie dzięki niemu możliwe jest wykonanie scyntygrafii, czyli badania obrazującego obszary gromadzenia się jodu w ciele pacjenta i lokalizacja ewentualnych przerzutów.

Ogólne zasady postępowania po leczeniu izotopem jodu.
1. Należy unikać kontaktów z osobami do lat 18 i kobietami w ciąży przez czas określony w karcie informacyjnej (na ogół 2-3 tyg. po leczeniu). Szczególnie wrażliwe na promieniowanie są dzieci do lat 10 i kobiety w ciąży (a tak właściwe maleństwa rozwijające się pod ich sercem). Nie jest natomiast konieczne unikanie kontaktu z osobami dorosłymi, należy jednak starać się zachowywać od nich odległość minimum dwóch metrów  pamiętając, że działanie promieniowania jonizującego maleje „do kwadratu” z odległością, tzn. odległość 2 razy większa to dawka promieniowania 4 razy mniejsza, odległość 4 razy większa to 16 razy mniejsza dawka. Zaleca się też spać w innym pomieszczeniu niż pozostali domownicy. Jeżeli chory zamieszkuje w budynku wielorodzinnym, powinien pamiętać, iż zachowanie odstępu od innych osób dotyczy także mieszkańców innego mieszkania - sąsiadów przez ścianę, zwłaszcza dzieci.
Osoby, które kontaktują się z chorym nie przenoszą promieniowania na inne osoby (pod warunkiem, że nie będą miały kontaktu z wydzielinami pacjenta).
Unikanie kontaktów z dziećmi i kobietami w ciąży oznacza stałe przebywanie w oddzielnym pomieszczeniu, przy czym dopuszczalny jest krótkotrwały (kilkuminutowy kontakt) jednak na odległość nie mniejszą niż 1 metr; NIEDOPUSZCZALNYM jest trzymanie dzieci na kolanach, ani ich przytulanie! :-( Przykładem sytuacji, której należy unikać nawet przez okres  2 – 3 miesięcy jest czytanie bajek dziecku siedzącemu na kolanach  albo spanie z małym dzieckiem w jednym łóżku, tj. sytuacji  w których ciało dziecka kontaktuje się przez długi okres czasu z szyją osoby po jodowaniu.
2. W okresie objętym kwarantanną osoba po terapii radioizotopowej powinna przebywać głównie w domu; nie może mieszkać w hotelu, internacie itp. Pomieszczenie w którym przebywa nie zostaje przez nią napromieniowane, o ile nie dojdzie do trwałych zabrudzeń wydzielinami pacjenta - wszystkie wydzieliny ciała: łzy, pot, mocz, kał, ślina, sperma, katar, mogą zawierać izotop promieniotwórczy. W przypadku nietrzymania moczu należy podłożyć, na czas odpoczynku nocnego, pod prześcieradło nienasiąkliwy materiał (folię, ceratę). Jeżeli dojdzie do zabrudzenia, zanieczyszczone miejsce należy dokładnie umyć i spłukać. Należy też szybko pozbywać się ewentualnie używanych chusteczek do nosa.
3. Pacjent może wychodzić na spacery, zakupy itp. pamiętając o unikaniu bliskiego kontaktu z małymi dziećmi i kobietami w ciąży. Równocześnie zaleca się ograniczyć kontakty towarzyskie i unikać długiego przebywania w miejscach publicznych  takich jak: kino, teatr, kościół. Jeśli w miejscu pracy leczony musi przebywać dłuższy czas z tymi samymi osobami w bezpośredniej bliskości, wskazane jest udzielenie leczonemu zwolnienia z pracy zawodowej ( zazwyczaj na okres 2 tygodni).
4. Jeżeli jest to konieczne, pacjent może przygotowywać dla innych osób posiłki pod warunkiem wcześniejszego, dokładnego umycia rąk. Zaleca się jednak unikać przygotowywania jedzenia dla innych osób w pierwszym tygodniu po powrocie do domu.
5. Zaleca się również:
- pić dużo wody
- często myć ręce (używać mydła z dozownikiem, nie kostki)
- codziennie brać prysznic całego ciała (razem z myciem włosów)
- po wszystkich zabiegach higieny osobistej dokładne myć po sobie urządzenia sanitarne i spłukiwać je dużą ilością wody (nie zaleca się jednak mycia sanitariatów szmatą/gąbką/szczotką, gdyż izotop jodu znajdujący się w wydzielinach pacjenta może pozostać na tych przedmiotach)
- przestrzegać zasady używania własnych przedmiotów użytku osobistego (kubek do mycia zębów, ręczniki itp.)
- używać osobnego zestawu sztućców i naczyń oraz myć je oddzielnie od naczyń innych osób
- ubrania, bieliznę, ręczniki oraz pościel prać oddzielnie, płucząc w dużej ilości wody (rzeczy używane należy  przechowywać w oddzielnym pojemniku, a pranie wykonywać często)
6. Przez 12 miesięcy po leczeniu jodem promieniotwórczym wskazana jest skuteczna antykoncepcja; zabezpieczenie dotyczy obu płci.
7. W przypadku konieczności hospitalizacji w okresie kwarantanny pacjent jest w obowiązku poinformować lekarza o przebytym leczeniu radioizotopowym .

Przy stosowaniu się do powyższych zasad, leczenie raka tarczycy jodem radioaktywnym jest bezpieczne dla chorego i otoczenia!

Bibliografia kliknij TUTAJ