Leczenie chirurgiczne raka tarczycy - cz. 1

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie raka tarczycy opiera się na tyreoidektomii (całkowitym wycięciu tarczycy) i operacji węzłów chłonnych. Jedynie w raku brodawkowatym, w którym występuje jedno ognisko raka i jest ono mniejsze od 1 cm oraz nie występują przerzuty, można zaakceptować operację o mniejszym zakresie. Zasadniczo w leczeniu operacyjnym lekarze kierują się zasadą wzrastającej rozległości operacji przy rosnącym zaawansowaniu nowotworu złośliwego, dlatego w trakcie operacji wykonywana jest śródoperacyjna obustronna biopsja chirurgiczna węzłów bocznych szyi. Między innymi to właśnie na jej podstawie jest podejmowana decyzja czy operacja obejmie jedynie węzły chłonne przedziału środkowego szyi (przedkrtaniowe, przedtchawiczne, okołotchawiczne i okołotarczycowe) czy będzie miała rozszerzony zakres.
W Rekomendacjach z IV konferencji "Rak Tarczycy" (2010 r.) pojawia się stwierdzenie, iż "Zabieg całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka powinien być wykonywany tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, dysponujących odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym. Można przyjąć, że takie doświadczenie wymaga nie mniej niż 50 operacji raka w ciągu roku." 

Po przeczytaniu tych dwóch mądrych zdań "zapala mi się czerwona lampka". Wszystko pięknie, tylko czy istnieje jakiś wykaz takich ośrodków? Jak w praktyce jest realizowane to zalecenie? Czy pacjent, w ogóle ma sobie zaprzątać głowę tym tematem? Może wszystkie szpitale znają doskonale te zalecenia i jeżeli nie mają odpowiedniego doświadczenia i zaplecza to nie podejmą się wykonania takiego zabiegu lub wyraźnie poinformują pacjenta o tym fakcie? Nie wiem. A chciałbym wiedzieć, podobnie jak wielu innych pacjentów którym np. zdarzyło się usłyszeć, iż ze względu na wyczerpanie limitów na dany rok muszą poczekać na zabieg ponad pół roku lub poszukać innego szpitala, w którym będzie krótszy czas oczekiwania. Nie wiem, ale się dowiem! Poczyniłem już w tym kierunku pewne kroki i czekam na odpowiedź. Jak tylko coś będę wiedział konkretnego to zaktualizuję ten wpis.

Zakres diagnostyki przed leczeniem operacyjnym obejmuje:
- wywiad
- badanie palpitacyjne (badanie za pomocą dotyku, popularnie zwane obmacywaniem)
- badanie USG szyi obejmujące zarówno tarczycę jak i węzły chłonne
- biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) tarczycy (czasami również węzłów chłonnych)
- badanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach
- badanie laryngologiczne w celu oceny funkcji strun głosowych
- badania laboratoryjne krwi i moczu
- badanie EKG i pomiar ciśnienia tętniczego krwi
W szczególnych przypadkach diagnostyka może zostać rozszerzona (np. o tomografię komputerową).
Uwaga praktyczna: 

Jeżeli coś wzbudza nasz niepokój lub wątpliwości, należy o tym koniecznie powiedzieć lekarzowi. W trakcie rozmowy z lekarzem pacjent ma prawo zadawać pytania i oczekiwać, iż uzyska na te pytania zrozumiałe odpowiedzi.

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Standardowo nie powoduje znaczącej utraty krwi i nie wymaga transfuzji krwi. Zabieg zwykle trwa od jednej do dwóch godzin. Wycięte tkanki są przekazywane do badania histopatologicznego w celu ustalenia typu nowotworu oraz oceny jego zaawansowania - tylko badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego może z całą pewnością potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie wstępne.

Czas pobytu w szpitalu jest uzależniony od wielu czynników; w wersji optymistycznej: poniedziałek - przyjęcie,  wtorek - operacja,  piątek - wypis.

Podobnie jak przy wszystkich innych operacjach, również w operacji usunięcia tarczycy istnieje ryzyko wystąpienia takich powikłań jak infekcja czy krwotok. Ponadto mogą (choć wcale nie muszą!) pojawić się powikłania specyficzne dla tego zabiegu. Do najczęstszych powikłań tego typu należą: porażenie nerwu krtaniowego wstecznego i niedoczynność przytarczyc. Zdarza się również (bardzo rzadko) porażenie nerwów splotu barkowego. Powikłania mogą mieć charakter przemijający lub trwały.

Zalecane jest by przez jakiś czas po zabiegu prowadzić oszczędny tryb życia. Docelowo jednak, przy braku powikłań, powraca się do pełnej sprawności fizycznej. O szczegóły w tym temacie najlepiej zapytać lekarza podczas wypisu, a następnie podczas wizyty kontrolnej (zazwyczaj miesiąc od wypisu odbywa się konsultacja chirurgiczna). Lekarz znający konkretny przypadek jest najbardziej właściwą osobą do decydowania o tym co dany pacjent może już robić, a czego jeszcze nie powinien.

Na zakończenie tego wpisu jeszcze kilka sów o bliźnie pooperacyjnej.

Kształt blizny może być różny. W przypadku usunięcia samej tarczycy pozostaje tylko "uśmieszek" w dolnej części szyi , a jeżeli dochodzi jeszcze do usunięcia bocznych węzłów chłonnych szyi, to "uśmieszek" może przemienić się w "J", a nawet "U" od ucha do ucha. Ale spokojnie! Zazwyczaj zostaje jednak mały "uśmieszek". Blizna z czasem ewoluuje. Z moich obserwacji wynika, iż jej wygląd może ulegać zmianie nawet na przestrzeni dwóch lat. Jej widoczność, szerokość, długość i wypukłość zależą od takich czynników jak: rozległość zabiegu operacyjnego, doświadczenie chirurga, sposób zamknięcia rany i czynniki indywidualne. I choć internetowe fora dyskusyjne pełne są "dobrych i jeszcze lepszych" rad jak pozbyć się blizny, a reklamy proponują super skuteczne środki, po których blizny znikają jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, przestrzegam przed pochopnymi działaniami. Nie ma bowiem jednego uniwersalnego sposobu na likwidację blizn. Skóra każdego człowieka ma swoje indywidualne właściwości i predyspozycje. To co jednej osobie pomaga u drugiej może wywoływać podrażnienia skóry. U części osób skóra na ranie pooperacyjnej samoistnie zrasta się gładko, a inne osoby mają skłonności do tworzenia się bliznowca (keloidu). Tak więc nie ma złotego środka na uczynienie blizny niewidoczną. Pewnym jest tylko to, że dopóki rana się dokładnie nie zagoi to nie należy jej smarować żadnym maściami (chyba, że lekarz zaleci inaczej) i trzeba unikać jej nadmiernego moczenia. A wszelkie ewentualne problemy polegające na tworzeniu się nieładnej blizny najlepiej konsultować z lekarzem dermatologiem (nie potrzeba skierowania).

Lektura uzupełniająca:
Dla szczególnie zainteresowanych tematyką znieczulania polecam: http://www.znieczulenie.org.pl

AKTUALIZACJA - 02 listopada 2013 r.

Do dnia dzisiejszego udało mi się ustalić tylko tyle, iż nie istnieje (niestety) żaden wykaz (lista) ośrodków leczniczych, które posiadają odpowiednie doświadczenie w wykonywaniu operacji usunięcia tarczycy z powodu raka. Tak więc chyba pozostaje nam (pacjentom) mieć nadzieję, że lekarze znają zalecenia i podejmując się wykonania zabiegu, dysponują "odpowiednim doświadczeniem i zapleczem diagnostycznym"...

Nadal jednak czuję niedosyt informacji w tym temacie, dlatego pozostawiam go otwartym.

Klasyfikacja TNM

Jednym z istotnych  czynników mających wpływ na  wybór sposobu (taktyki) leczenia choroby nowotworowej jest stopień jej zaawansowania czyli to jak bardzo choroba się rozprzestrzeniła. Znaczące jest to czy nowotwór znajduje  się tylko w  tarczycy, czy przekroczył granice  tego narządu i nacieka na okoliczne  struktury.  A także  to, czy występują przerzuty czyli, czy komórki  nowotworowe znajdują się również w węzłach chłonnych oraz w innych narządach (np. płucach, wątrobie, kościach).

Ocena zaawansowania raka tarczycy zapisywana jest przy pomocy klasyfikacji TNM, a prowadzona jest na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia :

- przedoperacyjnie (ocena metodami klinicznymi) - cTNM  /ang. clinical/

- pooperacyjnie (na podstawie badania histopatologicznego) - pTNM  /ang. pathological/ 

- końcowo (po rozszerzonej diagnostyce metodami medycyny nuklearnej i diagnostyki obrazowej, po przeprowadzeniu leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym i uwzglednieniu wyników scyntygrafii poterapeutycznej) - yTNM

Skrót TNM pochodzi od pierwszych liter wyrazów:

Tumor - wielkość guza pierwotnego

Nodules - obecność przerzutów w węzłach chłonnych

Metastates - obecność przerzutów odległych (przerzutów do innych narządów niż węzły chłonne)

Klasyfikacja TNM stanowi precyzyjny, jednolity system oceny zaawansowania choroby, a została wprowadzona by ułatwić komunikację między lekarzami. W praktyce jednak korzystają z niej również pacjenci, którzy nie zawsze do końca rozumieją to narzędzie dlatego zwracam uwagę, że dla każdego rodzaju nowotworu klasyfikacja TNM (ze względu na odmienne warunki anatomiczne oraz inną dynamikę rozwoju choroby) wygląda zupełnie inaczej, a klasyfikacja TNM, o której piszę w tej notatce odnosi się tylko do raków tarczycy! Ponadto należy wiedzieć, że co kilka lat, wraz z postępami w zakresie diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych, wprowadzane są zmiany w klasyfikacji TNM i korzystając z niej należy wiedzieć, która wersja posłużyła do ustalenia stopnia zaawansowania w konkretnym przypadku.
Obecnie, zgodnie z "Diagnostyka i leczenie raka tarczycy - rekomendacje polskie" z 2010 roku, obowiązuje klasyfikacja TNM - aktualizacja UICC z 2009 r.

Uwaga! W przypadku występowania więcej niż jednego guza pierwotnego, o cesze T decyduje średnica największego ogniska, a wieloogniskowość jest określana literą m.

Bibliografia kliknij TUTAJ

Sposoby postępowania z nowotworami złośliwymi tarczycy.

Leczenie raka tarczycy opiera się na całkowitym wycięciu tarczycy i odpowiednim, do zaawansowania choroby, zakresie operacji węzłów chłonnych. Po usunięciu tarczycy konieczne jest podawanie pacjentom L-tyroksyny w celu uzupełniania istniejących niedoborów hormonalnych (leczenie substytucyjne), jedak w przypadku raków zróżnicowanych, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby wynikające z faktu, iż TSH jest czynnikiem wzrostowym dla komórek rakowych  stosuje się dawki supresyjne L-tyroksyny. Supresyjne tzn. takie, które mają obniżyć TSH do jak najniższego poziomu, jednak nie powodujących jeszcze objawów nadmiaru hormonów tarczycy. Hormonalne leczenie L-tyroksyną będę bardziej szczegółowo opisywał w kolejnych postach (podobnie jak pozostałe wymienione w tej notatce metody leczenia raka tarczycy).

Następnym etapem leczenia raków zróżnicowanych jest terapia jodem radioaktywnym (u chorych na raka rdzeniastego oraz anaplastycznego nie ma wskazań do takiego leczenia). Teleradioterapia (tzw. naświetlania) znajduje natomiast zastosowanie w leczeniu wszystkich typów raka tarczycy; ale nie we wszystkich jego przypadkach. Leczenie jodem promieniotwórczym jak i teleradioterapia mogą być stosowane zarówno jako leczenie uzupełniające, radykalne bądź paliatywne.
W rakach zróżnicowanych oraz raku rdzeniastym tarczycy nie ma udokumentowanych naukowo wskazań do stosowania chemioterapii. Osoby z rozsianą i postepującą chorobą powinny być włączane do kontrolowanych badań klinicznych, bowiem zastosowanie leków celowanych molekularnie może przynieść nowe możliwości leczenia raka tarczycy. W przypadku raka anaplastycznego chemioterapia bywa stosowana, niestety jednak nie przynosi zadawalających efektów.

Gdy rozpoznanie przedoperacyjne wskazuje na pierwotnego chłoniaka tarczycy lub przerzut innego nowotworu, konieczna jest dalsza diagnostyka i wielodyscyplinarna decyzja kliniczna przed podjęciem leczenia operacyjnego. W pierwotnym chłoniaku tarczycy wskazania do leczenia operacyjnego nie są jednoznacznie ustalone, a operacja nie poprawia rokowania odległego, stąd  radioterapia i chemioterapia stanowią  podstawę leczenia w takim przypadku.

Bibliografia kliknij TUTAJ  

UAKTUALNIENIE: 
Rak anaplastyczny tarczycy cały czas pozostaje bardzo trudny do leczenia, jednak naukowcy nie zaprzestają poszukiwań nowych rozwiązań. FDA zatwierdziła równoległą terapię dabrafenibem i trametinibem w leczeniu anaplastycznego raka tarczycy, więcej szczegółów tutaj.

Światowy Dzień Tarczycy.

Tym, którzy wiedzą: przypominam, a tych, którzy nie wiedzą informuję:

25 maja obchodzony jest Światowy Dzień Tarczycy

w związku z tym wydarzeniem w niektórych miastach są organizowane bezpłatne badania TSH i/lub konsultacje endokrynologiczne. Myślę, że warto skorzystać z okazji i zbadać swoją tarczycę.

Do objawów, które mogą świadczyć o problemach z tarczycą należą: przewlekłe zmęczenie i senność występujące bez wyraźnej przyczyny, nadpobudliwość, nerwowość, zmiana masy ciała, nietolerancja zimna, sucha skóra kolan i łokci, łamliwe włosy, nadmierne pocenie się, powiększona tarczyca lub guzki na szyi. 

Nowotwory złośliwe tarczycy.

Nowotwory złośliwe tarczycy zalicza się do grupy nowotworów rzadko występujących, a większość z nich to raki zróżnicowane o mało agresywnym przebiegu i dobrym rokowaniu. Należy jednak bezwzględnie pamiętać, że im wcześniej zostanie ustalone rozpoznanie, tym większa jest szansa zastosowania skutecznego leczenia; dotyczy to zarówno tych mniej, jak i tych bardziej agresywnych nowotworów.

 Nowotwory złośliwe tarczycy możemy ogólnie podzielić na: 

1. Raki zróżnicowane:
     1.1. Rak brodawkowaty /łac. carcinoma papillare/
     1.2. Rak pęcherzykowy /łac. carcinoma folliculare/
2. Rak anaplastyczny (niezróżnicowany) /łac. carcinoma anaplasticum/
3. Rak rdzeniasty /łac. carcinoma medullare/
4. Chłoniak /łac. lymphoma/
5. Przerzut /łac. metastasis/ do tarczycy nowotworu złośliwego z innego narządu (guz wtórny)
Należy mieć świadomość, iż mogą występować różne odmiany powyżej wymienionych nowotworów, jednak stosowanie powyższego podziału jest, moim zdaniem, wystarczające aby móc rozpocząć świadomą rozmowę o nowotworach złośliwych tarczycy.

Nowotwór to rak? - I nie i tak!

Bardzo często określenie nowotwór jest w języku potocznym zamiennie stosowane z określeniem rak.

Czy aby na pewno jest to właściwe? Czy są to określenia tożsame? Nie! Tak jak prostokąt nie jest kwadratem, chociaż w szczególnym przypadku może nim być.

Ale może najlepiej od początku:

Człowiek składa się z trudnopoliczalnej (olbrzymiej) ilości komórek, które wywodzą się z jednej, jedynej komórki powstałej w wyniku połączenia (w trakcie zapłodnienia) komórki jajowej z plemnikiem. Od chwili powstania komórka ta zaczyna się dzielić. Powstają z niej dwie komórki potomne, które też się dzielą, w wyniku czego powstają cztery komórki, które dzielą się dalej. Powstałe na tej drodze komórki, oddziałując na siebie wzajemnie, zaczynają się różnicować i specjalizować. Przyjmują charakterystyczną budowę i funkcję, organizują się, tworząc poszczególne tkanki, narządy by w końcu stać się całym organizmem.

W ciagu życia wszystkie komórki starzeją się i obumierają dlatego jednym z warunków utrzymania się organizmu przy życiu jest wytwarzanie komórek je zastępujących, tzn. spełniających taką samą rolę w danym narządzie. Rozmnażanie komórek podlega oczywiście ścisłej kontroli i jest uzależnione od potrzeb organizmu jak i pewnego porządku morfologicznego, typowego dla każdego osobnika (jest on przyczyną, iż stale mamy taki sam wygląd). Proces ten przebiega nieustannie i może się zdażyć, że w przypadku kolejnych odwzorowań pojawi się usterka. Powstanie nieprawidłowa (zmutowana) komórka, która zatraciła swoje charakterystyczne cechy funkcjonalne lub morfologiczne. Nie jest to jednak nic nadzwyczajnego, jest to naturalne dlatego też istnieją w naszym organizmie naturalne mechanizmy eliminujące wadliwe komórki. Nasz układ odpornościowy (immunologiczny) rozpoznaje nieprawidłowe komórki i za pośrednictwem komórek żernych (limfocytów oraz makrofagów) niszczy je. Może jednak zaistnieć sytuacja, w której układ odpornościowy jest mocno osłabiony i wówczas zdefektowane komórki mogą przetrwać. Może się również zdażyć, że komórka zmutuje w taki sposób, iż nie podlega naturalnym mechanizmom regulacyjnym organizmu. W obu przypadkach następnym krokiem jest "samodzielne" (niekontrolowane przez nasz organizm) życie i rozmnażanie nowych, nieprawidłowych  komórek w wyniku czego powstaje nowotwór.

Nowotwory dzielimy na niezłośliwe (łagodne) i złośliwe.

Nowotwór niezłośliwy (zwany również "łagodnym", a dawniej nawet "dobrotliwym") rośnie tylko miejscowo. Może znacznie zwiększać swoją objętość, odpychając otaczające go narządy, ale nie wnika w nie. Posiada wyraźne granice i jego komórki nie posiadają zdolności do migracji po organizmie oraz tworzenia przerzutów. Wycięcie guza niezłośliwego doprowadza do całkowitego wyleczenia. Problemem może być ewentualnie lokalizacja nowotworu powodująca trudności w wykonaniu operacji usunięcia guza. Warto wiedzieć, że niektóre nowotwory łagodne są uznawane za stany poprzedzające powstanie nowotworu złośliwego, dlatego wszystkie zmiany usuwane chirurgicznie muszą być poddane badaniu histopatologicznemu (pod mikroskopem), które potwierdzi (lub podda w wątpliwość) niezłośliwość usuniętej zmiany.

Nowotwór złośliwy oprócz niekontrolowanego przez organizm wzrostu charakteryzuje się zdolnością naciekania na sąsiadujące komórki (tworzące tkankę narządu, z którego się wywodzi lub narządu będącego w bezpośrednim sąsiedztwie) oraz tworzeniem przerzutów. Naciek nowotworowy powstaje poprzez wnikanie komórek nowotworowych w przestrzenie tkankowe sąsiadujące z guzem. Powoduje to, że miejsce, w którym dawniej były zdrowe, prawidłowo działające komórki, staje się niesprawne; przestaje spełniać swoją funkcję. Przerzut natomiast powstaje poprzez oddzielenie się zmutowanych komórek od ogniska pierwotnego i przedostanie się ich drogą krwionośną lub chłonną do miejsc odległych (od guza pierwotnego), "zagnieżdżeniu się" w nowym miejscu organizmu, niekontrolowanym namnażaniu i w konsekwencji stworzeniu nowego guza (czyli nowego ogniska pierwotnego nowotworu złośliwego).

Są różne rodzaje nowotworów złośliwych, a ich najprostrzy podział tworzymy biorąc pod uwagę tkankę, z jakiej się wywodzą. Tak więc wyróżniamy: czerniaki, glejaki, mięsaki, guzy z tkanek zarodkowych, chłoniaki, raki i białaczki. Jak z tego widać rak jest tylko jednym z możliwych rodzajów nowotworu złośliwego; jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z tkanki nabłonkowej.

Bibliografia kliknij TUTAJ

Tarczyca - podstawowe informacje.

Tarczyca /ang. thyroid/ jest nieparzystym, niezbędnym do życia gruczołem wydzielania wewnętrznego (czyli produkującym hormony). Znajduje się z przodu szyi i składa się z dwóch płatów bocznych połączonych wąskim paskiem tkanki, zwanym cieśnią (węziną), przez co swoim kształtem przypomina motyla. U niektórych osób występuje jeszcze trzeci płat, tzw. płat piramidowy.

Miąższ gruczołu tarczowego zbudowany jest z licznych pęcherzyków gruczołowych, wypełnionych substancją białkową (tzw. koloidem), która zawiera białko o nazwie tyreoglobina (tyreoglobulinaina), z którego wytwarzane są hormony: trijodotyronina (T3) oraz tetrajodotyronina (T4) popularnie zwana tyroksyną. Między pęcherzykami tarczycy znajdują się komórki okołopęchrzykowe (komórki C), które wytwarzają hormon o nazwie kalcytonina. Hormony tarczycy poprzez krew rozprowadzane są po całym organiźmie i są wykorzystywane przez niemal każdą komórkę w ludzkim ciele. Mają wpływ m. in. na funkcjonowanie układu nerwowego, przemianę materii, gospodarkę wapniowo-fosforanową, wzrost i rozwój organizmu oraz płodność.

Praca tarczycy sterowana jest przez hormon tyreotropowy (TSH) wytwarzany w przysadce mózgowej. Jeżeli w organiźmie jest zbyt mało hormonów tarczycy, wówczas przysadka mózgowa produkuje większą ilość hormonu tyreotropowego, który pobudza tarczycę do produkcji hormonów z kolei ich wzrost powoduje zmniejszenie wydzielania TSH. Mamy tu więc do czynienia z ujemnym sprzężeniem zwrotnym:

- spadek poziomu hormonów tarczycy powoduje wzrost TSH
- wzrost TSH powoduje wzrost produkcji hormonów tarczycy
- wzrost poziomu hormonów tarczycy powoduje zmniejszenie produkcji TSH
- spadek TSH powoduje spadek produkcji hormonów przez tarczycę
- spadek poziomu hormonów tarczycy powoduje wzrost TSH
   i . t . d .

Uwaga: Powyższy opis jest oczywiście bardzo ogólny i zawiera pewne uproszczenia. Procesy zachodzące w tarczycy oraz sterowanie jej pracą przez nasz organizm jest bardziej skomplikowane. Uważam jednak, iż takie opracowanie tematu jest bardziej zrozumiałe (i wystarczające) dla większości pacjentów chcących wiedzieć co się dzieje w ich organiźmie.

Bibliografia kliknij TUTAJ