Tyroksyna, leczenie hormonalne.

Jak już wcześniej pisałem, po wycięciu tarczycy konieczne jest przyjmowanie leków, które zastąpią jej pracę czyli dostarczą organizmowi odpowiednich hormonów. Na rynku dostępne są preparaty o różnych nazwach (np. euthyrox, eltroxin, letrox) ale ich działanie sprowadza się do tego samego: dostarczenia organizmowi tyroksyny (dokładniej L-tyroksyny będącej analogiem tyroksyny lub inaczej mówiąc syntetycznym hormonem tarczycy wykazującym takie samo działanie jak hormon naturalny), którą organizm w naturalny sposób przekształci w trijodotyroninę (T3). Ale uwaga! Pomimo to, iż poszczególne preparaty są traktowane jako równorzędne, istnieją pewne niewielkie różnice w ich biodostępności, dlatego nie powinny być bez uzasadnienia i świadomej decyzji lekarskiej zamieniane jeden z nich na drugi, gdyż może to mieć niekorzystny wpływ na utrzymanie właściwego stężenia TSH.

W przypadku raka rdzeniastego, niskozróżnicowanego oraz anaplastycznego leczenie hormonalne sprowadza się tylko do leczenia substytucyjnego, czyli podawania takich dawek L-tyroksyny, które uzupełniają istniejące niedobory hormonalne. Docelowe stężenie TSH w takim przypadku jest ustalone na poziomie odpowiadającym normom dla osób zdrowych. W tym miejscu pragnę zwrócić uwagę, iż teoretycznie rzecz biorąc, wyniki badań diagnostycznych i ich normy - powinny być stałe, ponieważ podawane są w jednostkach fizycznych, które są precyzyjnie zdefiniowane. Jednak w praktyce badania wykonywane są w różnych laboratoriach, różnymi metodami i w związku z tym ich wyniki mogą się między sobą nieco różnić, dlatego laboratoria zawsze podają normy dla metody oznaczania stosowanej w danym laboratorium, a indywidualny wynik badania należy porównać z zakresem referencyjnym podawanym przez laboratorium, które wykonywało badanie.
W rakach zróżnicowanych leczenie L-tyroksyną jest bardziej skomplikowane. Z jednej strony ma oczywiście na celu uzupełnić istniejące niedobory hormonalne (leczenie substytucyjne), ale z drugiej strony, ma zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby, wynikające z faktu, że tyreotropina (TSH) jest czynnikiem wzrostowym dla komórek raka zróżnicowanego tarczycy. Stosuje się więc dawki supresyjne mające obniżyć TSH do wartości jak najniższych, ale niepowodujących jeszcze objawów nadmiaru hormonów tarczycy. Pełną supresję TSH definiuje się jako takie dawkowanie L-tyroksyny, które prowadzi do stężenia TSH we krwi poniżej 0,1 jm./l, bez wywołania nadczynności tarczycy (w razie wątpliwości rozstrzyga zachowanie prawidłowego stężenia wolnej trijodotyroniny (FT3) w surowicy krwi). Natomiast mianem niepełnej supresji określa się utrzymywanie TSH w zakresie 0,1-0,4 jm./l (w takim przypadku na ogół nie występują objawy nadmiaru hormonów tarczycy). Leczenie substytucyjne w przypadku raków zróżnicowanych tarczycy oznacza utrzymywanie stężenia TSH w zakresie 0,4-2,0 (2,5) jm./l
Pełna supresja hormonu tyreotropowego (TSH) jest konieczna u chorych z utrzymującymi się jawnymi objawami raka zróżnicowanego tarczycy oraz u chorych bez cech jawnej choroby ale z podwyższonym stymulowanym stężeniem tyreoglobuliny (>1-2 ng/ml). Należy jednak wiedzieć, iż takie leczenie niesie ze sobą ryzyko pojawienia się powikłań, wynikających z możliwości szkodliwego działania nadmiaru tyroksyny na serce i kości. W związku z tym dla chorych, u których zaawansowanie choroby było większe niż pT1a (szczególnie u chorych o stopniu zaawansowania pT3-T4 lub N1), a potwierdzono u nich remisję po leczeniu pierwotnym, bezpieczną alternatywą może być niepełna supresja. Także dla chorych, u których nie stwierdza się jednoznacznych objawów choroby nowotworowej, ale wysokie stężenie przeciwciał przeciw tyreoglobulinie nie pozwala na jednoznaczne potwierdzenie remisji, niepełna supresja TSH jest dobrym rozwiązaniem. U tych pacjentów, u których remisja raka zróżnicowanego tarczycy utrzymuje się przez co najmniej 5 lat, a fakt ten został potwierdzony wszystkimi znanymi metodami, można zastosować leczenie substytucyjne; pamiętając, iż u chorych, którzy przebyli leczenie z powodu raka tarczycy zalecane jest unikanie wzrostu stężenia TSH powyżej 2-2,5 mj./l; wyjątek stanowią okresy kiedy wysoki poziom TSH jest niezbędny do przeprowadzenia badań kontrolnych (scyntygrafii).

Dawkowanie L-tyroksyny.
Dawkę L-tyroksyny każdorazowo ustala lekarz biorąc pod uwagę wiek, wagę i ogólny stan zdrowia pacjenta oraz zamierzony efekt leczniczy. Ustalenie odpowiedniej dawki nie zawsze udaje się za pierwszym razem, dlatego niekiedy potrzeba kilku badań TSH zanim zostanie dobrana właściwa dawka leku dla konkretnego pacjenta. Niewątpliwym utrudnieniem w ustalaniu dawki L-tyroksyny jest fakt, iż poziom tyreotropiny nie zmienia się natychmiast po zmianie przyjmowanej dawki leku lecz dopiero po kilku tygodniach od zaistnienia tego faktu. Dlatego jeżeli dawka L-tyroksyny wymaga modyfikacji to trzeba się uzbroić w cierpliwość gdyż badanie stężenia TSH, będącego odpowiedzią na zmienioną dawkę należy wykonać dopiero po 6-8 tygodniach od zmiany. Gdy właściwa dawka zostanie już ostatecznie ustalona  wówczas kontrolne badanie TSH zaleca się wykonywać co 3-6 miesięcy.
Lewotyroksynę przyjmuje się na czczo i co najmniej 30-40 minut przed jedzeniem. Lek można popić niewielką ilością wody (podkreślam: nie herbaty, nie kawy, nie soku, nie mleka, nie kompotu... tylko wody) ponieważ inne napoje mogą zmniejszać wchłanianie L-tyroksyny z przewodu pokarmowego. Wchłanianie tyroksyny mogą ograniczać także przyjmowane leki, np: wodorotlenek glinu, leki wiążące kwasy żółciowe i zmniejszające stężenie cholesterolu, węglan wapnia i inne. Tu warto zauważyć, że węglan wapnia może być zarówno przyjmowany w postaci suplementów (jako uzupełnienie tego pierwiastka u osób z jego niedoborem), ale także może być spożywany w trakcie posiłków mlecznych (sery, jogurty itp.). Problem jest tym bardziej warty bliższego przyjrzenia mu się, gdyż u wielu osób po operacji usunięcia tarczycy występuje okresowa lub trwała niedoczynność przytarczyc skutkująca spadkiem poziomu wapnia we krwi, co z kolei wymusza na pacjencie przyjmowanie preparatów wapnia (np. Calperos) w dużych dawkach. Dochodzi więc do sytuacji, w której pacjent musi równocześnie otrzymywać preparaty tyroksyny oraz preparaty wapnia, które upośledzają wchłanianie tyroksyny. Jak więc rozwiązać ten problem? W świetle badań oceniających wpływ spożycia wapnia na wchłanianie tyroksyny wszystko wskazuje na to, iż najlepiej zastosować 4 godzinną przerwę między tyroksyną, a wapniem. Pozostaje jeszcze odpowiedzieć na pytanie: jaki wpływ na wchłanianie tyroksyny ma wapń zawarty w posiłku mlecznym? Biorąc pod uwagę, że zawiera on zdecydowanie mniej wapnia elementarnego niż jedna tabletka węglanu wapnia, można zaryzykować twierdzenie, iż zachowanie 40 minutowej przerwy pomiędzy zażyciem L-tyroksyny, a mlecznym śniadaniem jest wystarczające. Nikt jednak nie przeprowadzał badań dotyczących wpływu wapnia zawartego w porcji jogurtu na wchłanianie tyroksyny więc jeżeli ktoś jest miłośnikiem posiłków mlecznych na śniadanie, a pojawiły się u niego zaburzenia wchłaniania tyroksyny to sugeruję by nieco zmienił swoje nawyki i spożywał posiłki mleczne w godzinach późniejszych. To chyba jest jednak łatwiejsze niż ciągłe zastanawianie się czy problemy z uregulowaniem poziomu TSH wynikają z twarożku zjedzonego na śniadanie, czy też są powodowane innymi czynnikami.
Ponadto należy być świadomym, że oprócz tego, iż są leki osłabiające działanie tyroksyny, są też leki nasilające jej działanie, a także tego, że również L-Tyroksyna może wpływać na działanie innych leków np. może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych (obniżających stężenie glukozy we krwi) oraz nasilać działanie leków stosowanych w celu zmniejszenia krzepnięcia krwi. Z tych właśnie powodów bardzo istotnym jest aby lekarza ustalającego dawkę L-tyroksyny poinformować o wszystkich lekach jakie się przyjmuje.

W telegraficznym skrócie:

• Dawkę L-tyroksyny ustala lekarz biorąc pod uwagę różne czynniki.
• Jeżeli konieczne są zmiany dawki leku, to miarodajne badanie poziomu TSH (służące weryfikacji dawki) można przeprowadzić dopiero po 6-8 tygodniach od zmiany dawki.
• Lweotyroksynę przyjmuje się codziennie, na czczo co najmniej 30-40 min przed posiłkiem.
• Należy zachowywać odpowiedni (zalecony przez lekarza lub producenta leku) odstęp czasowy pomiędzy zażyciem L-tyroksyny, a lekami (preparatami) mogącymi mieć negatywny wpływ na jej wchłanianie z przewodu pokarmowego.
• Przynajmniej raz (na początku przyjmowania L-tyroksyny) Pacjent powinien ze zrozumieniem przeczytać ulotkę informacyjną dołączoną do leku, oraz ulotki innych leków, które stosuje aby być świadomym ewentualnych interakcji między nimi i przyjmować leki w sposób uwzględniający wzajemny wpływ leków na siebie.
• W przypadku pominięcia dobowej dawki leku, nie należy przyjmować podwójnej dawki leku w celu uzupełnienia pominiętej. Następnego dnia należy przyjąć normalną dawkę leku.
• Jeżeli pojawiają się jakieś wątpliwości dotyczące stosowania L-tyroksyny to o pomoc w ich rozwiązaniu należy zwrócić się  do lekarza.

Bibliografia kliknij TUTAJ