środa, 21 sierpnia 2013

Leczenie chirurgiczne raka tarczycy - cz. 1

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie raka tarczycy opiera się na tyreoidektomii (całkowitym wycięciu tarczycy) i operacji węzłów chłonnych. Jedynie w raku brodawkowatym, w którym występuje jedno ognisko raka i jest ono mniejsze od 1 cm oraz nie występują przerzuty, można zaakceptować operację o mniejszym zakresie. Zasadniczo w leczeniu operacyjnym lekarze kierują się zasadą wzrastającej rozległości operacji przy rosnącym zaawansowaniu nowotworu złośliwego, dlatego w trakcie operacji wykonywana jest śródoperacyjna obustronna biopsja chirurgiczna węzłów bocznych szyi. Między innymi to właśnie na jej podstawie jest podejmowana decyzja czy operacja obejmie jedynie węzły chłonne przedziału środkowego szyi (przedkrtaniowe, przedtchawiczne, okołotchawiczne i okołotarczycowe) czy będzie miała rozszerzony zakres.
W Rekomendacjach z IV konferencji "Rak Tarczycy" (2010 r.) pojawia się stwierdzenie, iż "Zabieg całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka powinien być wykonywany tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, dysponujących odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym. Można przyjąć, że takie doświadczenie wymaga nie mniej niż 50 operacji raka w ciągu roku." 
Po przeczytaniu tych dwóch mądrych zdań "zapala mi się czerwona lampka". Wszystko pięknie, tylko czy istnieje jakiś wykaz takich ośrodków? Jak w praktyce jest realizowane to zalecenie? Czy pacjent, w ogóle ma sobie zaprzątać głowę tym tematem? Może wszystkie szpitale znają doskonale te zalecenia i jeżeli nie mają odpowiedniego doświadczenia i zaplecza to nie podejmą się wykonania takiego zabiegu lub wyraźnie poinformują pacjenta o tym fakcie? Nie wiem. A chciałbym wiedzieć, podobnie jak wielu innych pacjentów którym np. zdarzyło się usłyszeć, iż ze względu na wyczerpanie limitów na dany rok muszą poczekać na zabieg ponad pół roku lub poszukać innego szpitala, w którym będzie krótszy czas oczekiwania. Nie wiem, ale się dowiem! Poczyniłem już w tym kierunku pewne kroki i czekam na odpowiedź. Jak tylko coś będę wiedział konkretnego to zaktualizuję ten wpis.

Zakres diagnostyki przed leczeniem operacyjnym obejmuje:
- wywiad
- badanie palpitacyjne (badanie za pomocą dotyku, popularnie zwane obmacywaniem)
- badanie USG szyi obejmujące zarówno tarczycę jak i węzły chłonne
- biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) tarczycy (czasami również węzłów chłonnych)
- badanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach
- badanie laryngologiczne w celu oceny funkcji strun głosowych
- badania laboratoryjne krwi i moczu
- badanie EKG i pomiar ciśnienia tętniczego krwi
W szczególnych przypadkach diagnostyka może zostać rozszerzona (np. o tomografię komputerową).
Uwaga praktyczna: 
Jeżeli coś wzbudza nasz niepokój lub wątpliwości, należy o tym koniecznie powiedzieć lekarzowi. W trakcie rozmowy z lekarzem pacjent ma prawo zadawać pytania i oczekiwać, iż uzyska na te pytania zrozumiałe odpowiedzi.

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Standardowo nie powoduje znaczącej utraty krwi i nie wymaga transfuzji krwi. Zabieg zwykle trwa od jednej do dwóch godzin. Wycięte tkanki są przekazywane do badania histopatologicznego w celu ustalenia typu nowotworu oraz oceny jego zaawansowania - tylko badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego może z całą pewnością potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie wstępne.

Czas pobytu w szpitalu jest uzależniony od wielu czynników; w wersji optymistycznej: poniedziałek - przyjęcie,  wtorek - operacja,  piątek - wypis.

Podobnie jak przy wszystkich innych operacjach, również w operacji usunięcia tarczycy istnieje ryzyko wystąpienia takich powikłań jak infekcja czy krwotok. Ponadto mogą (choć wcale nie muszą!) pojawić się powikłania specyficzne dla tego zabiegu. Do najczęstszych powikłań tego typu należą: porażenie nerwu krtaniowego wstecznego i niedoczynność przytarczyc. Zdarza się również (bardzo rzadko) porażenie nerwów splotu barkowego. Powikłania mogą mieć charakter przemijający lub trwały.
Zalecane jest by przez jakiś czas po zabiegu prowadzić oszczędny tryb życia. Docelowo jednak, przy braku powikłań, powraca się do pełnej sprawności fizycznej. O szczegóły w tym temacie najlepiej zapytać lekarza podczas wypisu, a następnie podczas wizyty kontrolnej (zazwyczaj miesiąc od wypisu odbywa się konsultacja chirurgiczna). Lekarz znający konkretny przypadek jest najbardziej właściwą osobą do decydowania o tym co dany pacjent może już robić, a czego jeszcze nie powinien.
Na zakończenie tego wpisu jeszcze kilka sów o bliźnie pooperacyjnej.
Kształt blizny może być różny. W przypadku usunięcia samej tarczycy pozostaje tylko "uśmieszek" w dolnej części szyi , a jeżeli dochodzi jeszcze do usunięcia bocznych węzłów chłonnych szyi, to "uśmieszek" może przemienić się w "J", a nawet "U" od ucha do ucha. Ale spokojnie! Zazwyczaj zostaje jednak mały "uśmieszek". Blizna z czasem ewoluuje. Z moich obserwacji wynika, iż jej wygląd może ulegać zmianie nawet na przestrzeni dwóch lat. Jej widoczność, szerokość, długość i wypukłość zależą od takich czynników jak: rozległość zabiegu operacyjnego, doświadczenie chirurga, sposób zamknięcia rany i czynniki indywidualne. I choć internetowe fora dyskusyjne pełne są "dobrych i jeszcze lepszych" rad jak pozbyć się blizny, a reklamy proponują super skuteczne środki, po których blizny znikają jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, przestrzegam przed pochopnymi działaniami. Nie ma bowiem jednego uniwersalnego sposobu na likwidację blizn. Skóra każdego człowieka ma swoje indywidualne właściwości i predyspozycje. To co jednej osobie pomaga u drugiej może wywoływać podrażnienia skóry. U części osób skóra na ranie pooperacyjnej samoistnie zrasta się gładko, a inne osoby mają skłonności do tworzenia się bliznowca (keloidu). Tak więc nie ma złotego środka na uczynienie blizny niewidoczną. Pewnym jest tylko to, że dopóki rana się dokładnie nie zagoi to nie należy jej smarować żadnym maściami (chyba, że lekarz zaleci inaczej) i trzeba unikać jej nadmiernego moczenia. A wszelkie ewentualne problemy polegające na tworzeniu się nieładnej blizny najlepiej konsultować z lekarzem dermatologiem (nie potrzeba skierowania).

Lektura uzupełniająca:
Dla szczególnie zainteresowanych tematyką znieczulania polecam: http://www.znieczulenie.org.pl

AKTUALIZACJA - 02 listopada 2013 r.
Do dnia dzisiejszego udało mi się ustalić tylko tyle, iż nie istnieje (niestety) żaden wykaz (lista) ośrodków leczniczych, które posiadają odpowiednie doświadczenie w wykonywaniu operacji usunięcia tarczycy z powodu raka. Tak więc chyba pozostaje nam (pacjentom) mieć nadzieję, że lekarze znają zalecenia i podejmując się wykonania zabiegu, dysponują "odpowiednim doświadczeniem i zapleczem diagnostycznym"...
Nadal jednak czuję niedosyt informacji w tym temacie, dlatego pozostawiam go otwartym.

czwartek, 1 sierpnia 2013

Klasyfikacja TNM

Jednym z istotnych  czynników mających wpływ na  wybór sposobu (taktyki) leczenia choroby nowotworowej jest stopień jej zaawansowania czyli to jak bardzo choroba się rozprzestrzeniła. Znaczące jest to czy nowotwór znajduje  się tylko w  tarczycy, czy przekroczył granice  tego narządu i nacieka na okoliczne  struktury.  A także  to, czy występują przerzuty czyli, czy komórki  nowotworowe znajdują się również w węzłach chłonnych oraz w innych narządach (np. płucach, wątrobie, kościach).
Ocena zaawansowania raka tarczycy zapisywana jest przy pomocy klasyfikacji TNM, a prowadzona jest na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia :
- przedoperacyjnie (ocena metodami klinicznymi) - cTNM  /ang. clinical/
- pooperacyjnie (na podstawie badania histopatologicznego) - pTNM  /ang. pathological/ 
- końcowo (po rozszerzonej diagnostyce metodami medycyny nuklearnej i diagnostyki obrazowej, po przeprowadzeniu leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym i uwzglednieniu wyników scyntygrafii poterapeutycznej) - yTNM

Skrót TNM pochodzi od pierwszych liter wyrazów:
Tumor - wielkość guza pierwotnego
Nodules - obecność przerzutów w węzłach chłonnych
Metastates - obecność przerzutów odległych (przerzutów do innych narządów niż węzły chłonne)

Klasyfikacja TNM stanowi precyzyjny, jednolity system oceny zaawansowania choroby, a została wprowadzona by ułatwić komunikację między lekarzami. W praktyce jednak korzystają z niej również pacjenci, którzy nie zawsze do końca rozumieją to narzędzie dlatego zwracam uwagę, że dla każdego rodzaju nowotworu klasyfikacja TNM (ze względu na odmienne warunki anatomiczne oraz inną dynamikę rozwoju choroby) wygląda zupełnie inaczej, a klasyfikacja TNM, o której piszę w tej notatce odnosi się tylko do raków tarczycy! Ponadto należy wiedzieć, że co kilka lat, wraz z postępami w zakresie diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych, wprowadzane są zmiany w klasyfikacji TNM i korzystając z niej należy wiedzieć, która wersja posłużyła do ustalenia stopnia zaawansowania w konkretnym przypadku.
Obecnie, zgodnie z "Diagnostyka i leczenie raka tarczycy - rekomendacje polskie" z 2010 roku, obowiązuje klasyfikacja TNM - aktualizacja UICC z 2009 r.
Uwaga! W przypadku występowania więcej niż jednego guza pierwotnego, o cesze T decyduje średnica największego ogniska, a wieloogniskowość jest określana literą m.

Bibliografia kliknij TUTAJ